網膜硝子体疾患
Retinal vitreous disease
糖尿病網膜症
Diabetic retinopathy
糖尿病網膜症は、糖尿病の合併症として起きてくる眼の病気です。予備軍も含めると2,000万人といわれる糖尿病の患者数の多さもあって、糖尿病網膜症は緑内障とともに成人してから失明の大きな原因疾患となっています。
糖尿病には、のどが渇く、多尿などの症状がありますが、これらは病状がかなり悪くならないと気づきません。そのため初期～中期では自覚症状はほとんどないために、糖尿病に気が付かないことや、健康診断で指摘されても放置している方も少なくありません。しかしその間にも糖尿病は確実に進行し、合併症が悪化していきます。糖尿病の合併症としては網膜症、腎症、神経症と言われています。糖尿病網膜症は進行して放置すると失明に至る病気で、早期発見、早期進行抑制が重要となります。また、糖尿病網膜症は病期に関わらず糖尿病黄斑浮腫を合併することがあります。黄斑は網膜における最も重要な部位で、この部位に浮腫が生じると視力が低下します。
糖尿病網膜症の治療
初期の網膜症に対しての治療は内科的血糖コントロールです。しかしながら、網膜症が進行すると高血糖により網膜の血管が破綻し、虚血が生じます。虚血が進行した場合は、放置すると血管新生緑内障や網膜剥離を合併し、最悪の場合失明に至ります。よって虚血の兆候がでてきたら眼科的治療を開始します。治療は光凝固（レーザー治療）になります。しかし硝子体出血が生じている場合や、網膜剥離に至ってしまっている場合などは硝子体手術が必要となります。また、病期に関わらず生じる糖尿病黄斑浮腫に対する治療は光凝固、抗VEGF薬の硝子体投与、ステロイド局所投与があります。
加齢黄斑変性
Age-related macular degeneration
加齢黄斑変性は委縮型と滲出型に分けられます。委縮型は日本人には比較的稀な疾患で、現在治療法はありません。滲出型は脈絡膜という眼の奥の膜に新生血管と呼ばれる異常な血管が生じるもので、加齢黄斑変性と言えば一般的にこちらを言います。脈絡膜に生じた新生血管は浮腫や網膜剥離、あるいは血管の破綻により出血が生じ、視力低下や歪みが生じます。脈絡膜新生血管が生じる原因は加齢等様々なものがありますが、たばこは強いリスク因子と言われています。最近の研究では発症に関わる遺伝子等の解析も進んでいます。
加齢黄斑変性の治療
治療は抗VEGF薬の硝子体投与が基本とされています。基本的にはまず月に一度三回注射し、その後は適宜経過をみて追加投与を判断します。また、一部の黄斑変性には光線力学療法の有用性も報告されています。
中心性漿液性脈絡網膜症
Central serous chorioretinopathy
中年男性に多く、網膜の中心に水がたまることによって局所的な網膜剥離が生じ、歪みを引き起こす疾患です。原因はストレスやステロイドの内服などが言われていますが、最近は高血圧が原因の一つであることがわかっています。短期的には歪みだけですが、網膜剥離が長期間続くと視力低下に繋がります。
中心性漿液性脈絡網膜症の治療
自然に改善することもあるので、まずは経過観察を行います。また、治療していない高血圧などがある場合は、内科的治療を行ってもらいます。自然に改善することが望めない場合は、水が漏れている部位に対して光凝固を行います。ただし、光凝固が行えない部位から漏れている場合は、光線力学療法（特殊なレーザー治療）をおこなうことがあります。
黄斑円孔
Macular hole
黄斑円孔は網膜の黄斑という部位に、その名の通り穴があいてしまう疾患です。加齢により硝子体が黄斑部の網膜を引っ張ってしまうことで生じます。症状は歪みと視力低下です。自然に治ることは稀なので治療が必要となります。穴があいている期間が長ければ長い程治療後に後遺症が残るため、なるべく早めに治療し、円孔を閉鎖することが重要です。
黄斑円孔の治療
治療は硝子体手術です。手術によって網膜を引っ張っている硝子体を切除し、ガスを眼に注入して、ガスの浮力によって円孔を閉鎖させます。手術直後は可能な限りうつ伏せの態勢をとっていただくことになります。
黄斑上膜
Macular epithelium
黄斑上膜は網膜の黄斑部に一枚の薄い膜ができてしまい、その膜が網膜を引っ張ってしまう疾患です。膜ができてしまう原因は様々ですが、加齢、ぶどう膜炎などの眼炎症疾患の既往、網膜剥離等の手術後は生じやすいと言われています。
症状は歪み、視力低下です。多くの場合進行はゆっくりなので、黄斑円孔や網膜剥離等と違い急いで治療をする必要はありません。また、黄斑上膜があっても無症状の場合もあります。症状ある場合、または無症状でも予防的な治療を積極的に希望される場合は手術を行います。大事なポイントとして、黄斑上膜の手術は眼の機能を改善させるのではなく、進行を止めるために行う手術ということです。基本的には黄斑上膜によって生じた歪みや視力低下は手術をしても改善しません。
黄斑上膜の治療
手術治療になりますが、硝子体手術を行います。硝子体を切除した後、黄斑部にある膜を小さいピンセットのような器具で剥がします。特に合併症などがなければ、術後の体位制限などはありません。
裂孔原性網膜剥離
Hiatogenic retinal detachment
通常、網膜剥離と言えばこの裂孔原性網膜剥離を指します。網膜剥離は20歳代と40～50歳代に多いと言われています。20歳代の網膜剥離は網膜の委縮性円孔が原因のことが多いです。それに対し、中年以降の網膜剥離は硝子体液化の進行による牽引によって生じる網膜裂孔が原因のことが多いです。
網膜剥離のリスク因子としては近視眼、アトピー等があげられますが、何もない人にも生じます。症状は視野の欠損です。網膜は眼をカメラに例えるとフィルムの役割をしています。網膜の一部が剥がれると、その部位に対応する視野が欠損します。全て剥がれればほぼ何も見えなくなります。また、剥がれている網膜は栄養がいかなくなるため、徐々に網膜の細胞が死んでいきます。よって網膜剥離の治療は原則的に早期の治療が望まれます。
裂孔原性網膜剥離の治療
網膜委縮性円孔や、網膜裂孔等、網膜に穴があいているだけで、剥がれていなければ光凝固（レーザー）による治療が行われます。穴の周りの網膜をレーザーで焼くことで、強固に網膜を接着され、剥がれないようにします。ただし、レーザー治療をしても網膜剥離に至ってしまうこともあります。網膜剥離に至ってしまっている場合は、光凝固が無効であることが多いため、手術が必要になります。
手術には大きく分けてバックリングと硝子体手術の二つの方法があります。例外もありますが、若い方の網膜剥離はバックリング、中年以降の方の場合は硝子体手術が適応となる場合が多いです。当院では硝子体手術が可能のため、硝子体手術適応の患者様は一両日中に手術を行います。
網膜静脈閉塞症
Retinal vein occlusion
網膜静脈閉塞症は大きく分けて網膜の中心の静脈が詰まってしまう網膜中心静脈閉塞症と、枝の方の静脈が詰まってしまう網膜静脈分枝閉塞症に分けられます。一般的には網膜中心静脈閉塞症の方が重症であることが多いです。原因は加齢、高血圧、糖尿病等があげられます。網膜の静脈が閉塞すると、多くの場合血液がうっ滞し、黄斑部の網膜に浮腫を起こします。黄斑部の網膜は物をみるうえで非常に重要な部位であるため、その部位が障害されると視力が低下します。また、虚血が強い場合は血管新生緑内障や、硝子体出血が生じることもあります。
網膜静脈閉塞症の治療
治療は網膜の浮腫に対する治療と、虚血に対する治療に分けられます。浮腫に対する治療は抗VEGF薬の硝子体投与です。ステロイド局所投与や、レーザー治療を行うこともありますが、現在最も効果があると考えられているのは抗VEGF薬になります。
虚血に対する治療は光凝固になります。虚血が進行すると硝子体出血や、血管新生緑内障が発症しますが、光凝固によってそれらの発症のリスクを減らすことが可能です。しかし、光凝固を行っても一部の症例では硝子体出血などが生じてしまいます。その場合は手術加療が必要となります。